1. ข้อมูลทั่วไป

คำนำหน้าชื่อเด็กชาย ชื่อธนพัฒน์        นามสกุลดำรงกิจไพศาล ชื่อเล่น ปลื้ม

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2 ห้อง 2 เลขที่ 31 รหัสประจำตัวนักเรียน 32518

เกิดวัน/เดือน/ปีเกิด 13/5/2552 อายุ 13ปี เป็นบุตรคนที่ 2

เชื้อชาต ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ

เลขที่บัตรประชาชน1 2086 00016 08 4 เบอร์โทรติดต่อ 0809462362 ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่  ซอยปรีดีพนมยงค์45 ถนน สุขุมวิท71 เเชวงคลองตันเหนือ เขตวัฒนา

2. ข้อมูลการศึกษา

        จบจากโรงเรียน อนุบาลหนองใหญ่ จังหวัด ชลบุรี เกรดเฉลี่ย- เกรดเฉลี่ยในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 3.32

3. ข้อมูลด้านสุขภาพ

        น้ำหนัก 40 กิโลกรัม     ส่วนสูง 153 เซนติเมตร 

สุขภาพ.ดี

        โรคประจำตัว -

 เเพ้อาหาร.ระบุ -

4. สถานภาพทางครอบครัว

บิดาชื่อ -.อายุ- ปี  อาชีพ - เบอร์โทรศัพท์ - สถานที่ทำงาน -รายได้ต่อเดือน - บาท

มารดาชื่อ ปนัดดา โพธินาม อายุ 31 ปี  อาชีพ ขายของ  เบอร์โทรศัพท์ 0982185988 สถานที่ทำงาน ซอยปรีดีพนมยงค์45 รายได้ต่อเดือน - บาท

สถานภาพของบิดามารดา - ฐานะทางครอบครัวอยู่ในระดับ มาตาฐาน สภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย.ดี

ระดับความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย ดี

        ระยะทางระหว่างโรงเรียนกับที่พัก 8-9กิโลเมตร เดินทางมาโรงเรียนโดย วินมอไซ

        ได้เงินมาโรงเรียน 200 บาท    เพียงพอหรือไม่ พอ

5. อื่นๆ

        ความสามารถพิเศษ เล่นดนตรี

        งานอดิเรก เล่นเกม

        ความคาดหวังในอนาคต หมอ

        คติพจน์ประจำใจ -

        สีที่ชอบ ขาว

        เพื่อนสนิท ต้อน อาทิตย์

                                                       

ลงชื่อ...................................................ผู้บันทึกข้อมูล

                                                     (....................................................)